HMO, PPO, O POS? Paano Alamin kung Aling Plan ang Tama Para sa Iyo.
Nahaharap ka ba sa paggawa ng desisyon tungkol sa kung anong planong pangkalusugan ng pangkat ang pipiliin mula sa iyong tagapag-empleyo? Maaari kang pumili ng pagpili ng alinman sa tatlong pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga - isang HMO, PPO, o POS. Habang ang lahat ng mga planong ito ay nagbibigay ng komprehensibong saklaw ng pangangalagang medikal, bawat isa ay may mga pagkakaiba sa bawat isa sa mga planong ito. Bago ka gumawa ng desisyon sa iyong plano sa pangangalagang pangkalusugan, nais mong maging pamilyar sa mga handog ng bawat isa.
Ang plano na iyong pinili ay dapat na batay sa iyong mga indibidwal na pangangailangan, mga profile sa kalusugan at pinansiyal na pagsasaalang-alang.
Mga Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO)
Ang isang Health Management Organization (HMO) ay isang sistema na nagbibigay ng komprehensibong pangangalagang medikal sa prepaid na batayan para sa mga volunteer enrollees sa isang tinukoy na heyograpikong lugar. Binibigyang diin ng HMO ang pag-iingat sa pag-iwas at malusog na lifestyles.
Pagpipili ng mga Professional Provider
Nag-aalok ang HMO ng pagsakop sa pamamagitan ng mga suweldong doktor at kawani at / o mga kinontratang doktor, ospital at iba pang mga medikal na propesyonal. Ang mga miyembro (mga pasyente) ay kinakailangang kumuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagkaloob na kaakibat sa HMO. Maraming mga HMO ang nagpapatakbo sa medyo limitadong heyograpikong lugar, tulad ng isang lugar ng metropolitan. Kung kailangan mo ng paggamot sa labas ng tinukoy na lugar ng lugar ng HMO, ibibigay ito sa isang emergency na batayan lamang.
Gastos na Out-of-Pocket
Nag-aalok ang HMO ng pag-aalaga para sa isang flat buwanang rate na karaniwang walang deductibles o coinsurance.
Sa iba pang mga uri ng mga plano, ang isang buwanang premium ay binabayaran, ngunit ang lahat ng mga tagapagbigay ay binabayaran para sa ibinibigay na mga serbisyo. Binabayaran ng HMO ang mga provider nang direkta at, sa ilang mga kaso, ang mga provider ay maaaring mangolekta ng isang maliit na copayment para sa mga pagbisita sa opisina.
Pagkontrol sa Gastos
Ang HMO ay nagbigay-diin sa pangangalaga sa pag-iwas at ang mga doktor ay walang mga insentibo upang magreseta ng "labis na" mga pagsusuri o paggamot.
Sa ilang mga kaso, ang mga doktor at iba pang mga medikal na propesyonal ay maaaring makatanggap ng mga bonus kung ang isang pasilidad ng HMO ay nagpapatakbo sa isang cost-efficient na batayan. Nagkaroon din ng isang diin upang mabawasan ang mga gastos sa pamamagitan ng pagsasagawa ng ilang mga pamamaraan sa isang outpatient na batayan kumpara sa pag-amin sa pasyente sa isang ospital.
Gatekeepers
Sa kasaysayan, ang HMOs ay nakatalaga sa bawat miyembro ng isang "bantay-pinto," na karaniwang isang pangunahing pangangalaga sa doktor o posibleng miyembro ng kawani. Higit pang mga kamakailan, ang ilang HMO ay nagpapahintulot sa mga miyembro na direktang makipag-ugnay sa mga espesyalista sa network. Iniuugnay ng bantay na ito ang pag-aalaga ng nakaseguro at nagpasiya kung kailan at kung ang nakaseguro ay dapat bumisita sa isang espesyalista, ipapasok sa ospital, atbp.
Kinakailangan ng PPACA na pinapayagan ang subscriber na piliin ang kanilang bantay-pinto.
Preventative Care
Ang HMO ay nagbigay-diin sa pangangalaga sa pag-iwas na kadalasang kinabibilangan ng buong saklaw para sa mga pagbabakuna at mga regular na pisikal.
Proseso ng Claim
Ang lahat ng mga tagapagbigay ng plano ay direktang nakitungo sa HMO para sa pagbabayad kapag nagsagawa sila ng mga serbisyo na kinontrata. Sa maraming mga sitwasyon, ang HMO ay gumagamit ng provider kaya walang kinakailangang pamamaraan sa pag-claim. Ang mga HMOs ay nagbabayad ng mga outsourced provider sa iba't ibang mga negatibong pamamaraan.
Mga Piniling Organisasyon ng Provider (PPO)
Ang mga ginustong mga organisasyon ng tagapagkaloob ay katulad ng isang tradisyunal na pangunahing medikal na plano maliban na ang isang PPO ay nakikipagkontrata sa isang malawak na hanay ng "mga ginustong provider" na pangangalagang medikal upang makakuha ng mas mababang mga gastos.
Ang mga provider ay karaniwang binabayaran sa isang fee-for-service na batayan. Ang bawat estado ay nag-oorganisa ng mga PPO at mga kompanya ng seguro na nagmamay-ari ng karamihan sa mga PPO.
Pagpipili ng mga Professional Provider
Ang kaayusan ng benepisyo ng PPO ay katulad ng isang tradisyunal na pangunahing medikal na plano. May isang network ng ginustong provider ng mga manggagamot, ospital, atbp., Ngunit ang mga nakaseguro ay may opsyon na lumabas sa network upang makatanggap ng pangangalaga. Gayunpaman, kung ang nakaseguro ay napupunta sa labas ng network, ang nakaseguro ay dapat umasa ng mas mataas na gastos sa labas ng bulsa.
Mga Kinakailangan sa Pinahihintulutan
Ang isang PPO ay madalas na nangangailangan ng pag-apruba mula sa PPO bago ang paggamot sa ospital, mga pamamaraan ng outpatient, atbp.
Gastos na Out-of-Pocket
Ang nakaseguro ay muling magbayad ng isang nakapirming buwanang premium bilang isang miyembro ng PPO. Bilang karagdagan, ang mga copayment, coinsurance, at deductibles ay pamantayan.
Kung ang nakaseguro ay papunta sa isang tagapagkaloob sa labas ng network, ang kabahagi-sa-seguro at posibleng mga co-pay at deductibles ay mas mataas kaysa sa paggamot sa loob ng inaprubahang listahan ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan.
Preventative Care
Sa mga nakalipas na taon, ang mga PPO ay lumalaki ang mga serbisyo ng pangangalaga sa pag-iwas, ngunit hindi sila pangkalahatan bilang komprehensibong bilang mga plano ng HMO.
Proseso ng Claim
Kung ang mga nagbibigay ng network ay nagbibigay ng mga serbisyo, ang mga provider ay maghahatid ng mga claim sa PPO. Kung ang mga provider
ay out-of-network, ang nakaseguro ay maaaring may pananagutan sa pag-file ng claim, kahit na ang provider ay maaaring makakuha ng pahintulot mula sa nakaseguro upang direktang i-file ang claim.
Point of Service Plans (POS)
Ang isang Point-of-Service Plan (POS) ay isang hybrid ng isang HMO at isang PPO. Ang pinaka-karaniwang uri ng POS ay isang "open-ended HMO," na nagpapahintulot sa mga miyembro ng HMO na pumunta sa labas ng HMO network at mapailalim sa isang mas mataas na porsyento ng coinsurance. Ang mas karaniwang POS ay isang "tagapangasiwa ng PPO," na nagpapatakbo ng isang PPO, kabilang ang paggamit ng mga hindi nagbibigay ng network sa pamamagitan ng mga miyembro, ngunit isang pangunahing doktor ng pangangalaga ay nagsisilbi bilang isang bantay-pinto.
Pagpipili ng mga Professional Provider
Sa alinmang uri ng plano ng POS, ang mga nakaseguro ay may opsyon na lumabas sa network upang makatanggap ng pangangalaga. Gayunpaman, kung ang nakaseguro ay napupunta sa labas ng network, ang nakaseguro ay dapat umasa ng mas mataas na gastos sa labas ng bulsa. Maaaring limitahan ng isang bantay-pinto ang pag-access sa mga espesyalista sa labas ng plano.
Mga Kinakailangan sa Pinahihintulutan
Ang isang plano ng POS ay madalas na nangangailangan ng pag-apruba mula sa PPO bago ang paggamot sa ospital, mga pamamaraan ng outpatient, atbp.
Gastos sa mga nakaseguro
Bilang isang kumbinasyon ng mga HMO at PPO, ang mga nagbibigay ng POS ay naniningil ng isang buwanang premium sa kanilang mga miyembro, pati na rin ang maliliit na copayment kapag bumibisita sa mga physician ng network. Maaaring ilapat ang mga deductible, depende sa partikular na plano. Maaaring mag-aplay ang coinsurance para sa mga tagapagkaloob sa labas ng network.
Preventative Care
Malamang na ang POS ay magsasama ng ilang mga serbisyo sa pag-iwas sa pangangalaga, ngunit magkakaiba ayon sa uri ng plano ng POS.
Proseso ng Claim
Kung ang mga nagbibigay ng network ay nagbibigay ng mga serbisyo, ang mga provider ay maghahatid ng mga claim sa PPO. Kung ang mga provider ay wala sa network, ang nakaseguro ay maaaring may pananagutan sa pag-file ng claim, kahit na ang provider ay maaaring makakuha ng pahintulot mula sa nakaseguro upang direktang i-file ang claim.
COBRA
Habang ang COBRA ay hindi angkop sa mga pinamamahalaang plano sa pangangalagang pangkalusugan, para sa mga taong nakakaranas ng "kwalipikadong kaganapan," COBRA, ang Batas ng Pagkakasundo ng Pinagsama - samang Omnibus ng 1985 , ay magpapahintulot sa mga empleyado at tinukoy na mga dependent na pagpipilian na magpatuloy sa parehong gastos sa medikal na grupo seguro, walang katibayan ng insuribiti, hanggang sa 36 na buwan.
Depende sa kwalipikadong kaganapan, ang coverage ay maaaring magpatuloy mula 18-36 na buwan. Ang mga kwalipikadong kaganapan ay:
- Pagwawakas ng trabaho, maliban sa gross misconduct (18 buwan).
- Ang pagbabawas sa oras ng trabaho ng empleyado sa isang lawak na hindi na siya karapat-dapat para sa pagsakop.
- Ang pagkawala ng saklaw ng isang umaasa dahil sa kalusugan ng empleyado, diborsyo, legal na paghihiwalay, o pagiging karapat-dapat para sa Medicare.
- Ang pagkawala ng katayuan ng dependency ng mga anak ng employs (halimbawa, ang kakayahan ng maximum na limitasyon sa edad)
Kung naganap ang isang kwalipikadong kaganapan, ang mga sumusunod na tao ay karapat-dapat na mga benepisyaryo na karapat-dapat para sa pagpapatuloy ng coverage ng grupo:
- Isang sakop na empleyado
- Ang asawa ng isang sakop na empleyado
- Isang sakop na mga anak na umaasang empleyado
- Ang mga sumusunod na tagapag-empleyo ay hindi kinakailangan na magbigay ng pagpapatuloy na saklaw para sa kanilang mga empleyado:
- Mga empleyado na may mas kaunti sa 20 empleyado
- Mga Simbahan
- Mga tagapag-empleyo ng pamahalaan
Ang isang karapat-dapat na empleyado ay maaaring pumili ng coverage ng pagpapatuloy sa ilalim ng COBRA sa loob ng 60 araw ng panahon kaagad pagkatapos ng dalawang mga petsa:
- Ang petsa ng pagkakasakop para sa taong tinatapos, o
- Ang petsa na inabisuhan ng tagapangasiwa ng plano ang isang kwalipikadong benepisyaryo ng karapatan ng benepisyaryo na magpatuloy sa pagsakop
Ang tagapangasiwa ng plano ay kinakailangang ipagbigay-alam sa lahat ng mga karapat-dapat na benepisyaryo sa loob ng 14 na araw ng kaalaman tungkol sa kwalipikadong kaganapan. Ang tagapag-empleyo ay may 30 araw upang ipaalam ang tagapangasiwa kapag nangyayari ang isang kwalipikadong kaganapan. Ang panahon ng halalan para sa COBRA ay nagsisimula sa mga petsa ng kwalipikadong kaganapan at dapat tumagal ng hindi bababa sa 60 araw mula sa oras na natatanggap ng nakikinabang ang abiso ng tagapangasiwa.
Nagpupuri ba kayo kung anong uri ng saklaw ng medikal na saklaw ang pinili? Tiyaking gawin ang iyong araling-bahay at maunawaan kung ano ang kasama sa bawat plano.
Pagbubunyag: Ang impormasyong ito ay ibinigay sa iyo bilang mapagkukunan para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ipinapahayag ito nang walang pagsasaalang-alang ng mga layunin sa pamumuhunan, pagpapahintulot ng panganib o pinansiyal na kalagayan ng anumang partikular na mamumuhunan at maaaring hindi angkop para sa lahat ng mga mamumuhunan. Ang nakaraang pagganap ay hindi nagpapahiwatig ng mga resulta sa hinaharap. Ang pamumuhunan ay nagsasangkot ng panganib kasama ang posibleng pagkawala ng punong-guro. Ang impormasyong ito ay hindi inilaan upang, at hindi dapat, bumuo ng isang pangunahing batayan para sa anumang desisyon sa pamumuhunan na maaari mong gawin. Laging kumonsulta sa iyong sariling tagapayo sa legal, buwis o pamumuhunan bago gumawa ng anumang mga pagsasaalang-alang o desisyon sa pagpaplano / buwis / estate / pananalapi sa pananalapi.