Paano Gumagana ang Mga Kasapi sa Pagbabayad, Deductibles at Iba Pang Mga Pangunahing Patakaran sa Seguro sa Pangkalusugan
Tulong sa Pag-unawa sa Mga Pangunahing Kaalaman sa Patakaran sa Seguro sa Kalusugan
Ang mga tuntunin sa patakaran sa seguro sa kalusugan at mga kondisyon sa patakaran ay maaaring nakalilito, narito ang isang listahan ng mga pinaka-tinukoy na pinaka-tinukoy na mga salita sa segurong pangkalusugan na may mga kahulugan at mga halimbawa upang sa susunod na makita mo ang iyong sarili na nagtataka "Ano ang ibig sabihin nito?" tungkol sa isang kataga ng patakaran sa seguro ng heath o kondisyon, nakuha mo ang iyong sagot dito.
Listahan ng mga Kahulugan para sa Mga Tuntunin sa Patakaran sa Seguro sa Kalusugan
Nasa ibaba ang isang listahan ng mga karaniwang termino sa seguro sa seguro upang matulungan ang lahat na maunawaan ang higit pa tungkol sa kung ano ang inaalok ng kanilang plano sa segurong pangkalusugan.
Gusto pa rin ng karagdagang impormasyon kaysa sa aming mabilis na listahan dito, maaari ka ring mag-click sa mga link upang makita ang higit pang malalalim na impormasyon tungkol sa bawat isa sa mga tuntunin.
Kahulugan ng Co-insurance
Ang co-insurance ay ang ibinahaging gastos sa pagitan ng nakaseguro at ng kompanya ng seguro para sa mga tinukoy na cover ng healthcare. Ito ay isang porsyento ng pagbabayad matapos ang deductible. Ang co-insurance ay karaniwang ipinahayag bilang isang split, kung saan ang nakaseguro ay nagbabayad ng isang tiyak na porsyento at ang kompanya ng seguro ay nagbabayad sa iba. Ang pinakakaraniwang split ng co-insurance ay 80/20. Nangangahulugan ito na babayaran ng kompanya ng seguro ang 80% ng pamamaraan at kinakailangang bayaran ng nakaseguro ang iba pang 20%. Ang co-insurance clause ay hindi nalilito sa deductible na bahagi ng seguro na babayaran ng nakaseguro para sa kanilang sarili bago magsimula ang pagbabayad ng mga benepisyo.
Halimbawa ng kung paano gumagana ang co-insurance: Si Mary ay mayroong isang 80/20 co-insurance clause. Binabayaran niya ang 20% ng gastos at ibabalik ng kompanya ng seguro ang kanyang 80% ng gastos.
Paano Gumagana ang Co-insurance Work na may Deductible?
Ang isang halimbawa kung paano gumagana ang co-insurance sa deductible ay ang mga sumusunod: Kumuha ka ng kabuuang halaga ng gastos, mas mababa ang deductible. Ang halagang natitira sa iyo ay ang halaga na ilalapat sa clause ng co-insurance. Kaya, halimbawa kung mayroon kang $ 1200 na medikal na bayarin na may $ 200 na deductible at isang 80/20 co-insurance clause, maglalaro ito tulad nito: Ang halaga ng mga medikal na serbisyo ($ 1200) mas mababa ang deductible ($ 200) = $ 1000 na natitira.
Batay sa 80/20 co-insurance, saklaw mo ang 20% ($ 200) at ang plano ng benepisyo sa benepisyo ng kumpanya ng seguro ay sumasakop sa 80% ($ 800). Sa pagtatapos ng araw ay nagbayad ka ng $ 400 at ang iyong mga benepisyo sa seguro sa kalusugan ay nagbabayad ng $ 800 upang masakop ang kabuuang halaga na $ 1200.
Kahulugan ng Koordinasyon ng Mga Benepisyo
Ang koordinasyon ng mga Benepisyo ay kapag ang mga benepisyo sa seguro sa kalusugan ay magagamit sa isang tao mula sa iba't ibang mga mapagkukunan, susuriin ng tagapagkaloob ng seguro sa kalusugan ang iba't ibang mga pagkakasakop na magagamit at pagkatapos ay ayusin ang mga pagbabayad nang naaayon. Kung mayroon lamang isang pinagmumulan ng segurong pangkalusugan, hindi nag-aplay ang koordinasyon ng mga benepisyo dahil walang iba pang planong pangkalusugan na "mag-ugnay" sa.
Mga Halimbawa ng Koordinasyon ng Mga Benepisyo
Halimbawa 1: Koordinasyon ng Mga Benepisyo at Taunang Maximum na Limitasyon
Ang plano ng segurong pangkalusugan ni Mary ay binabayaran sa isang taunang limitasyon ng $ 1000 para sa physiotherapy, habang ang plano ng kanyang asawa na si Johnathan na kinabibilangan din ng coverage para kay Mary sa ilalim ng kanyang plano sa segurong pangkalusugan sa kanyang trabaho ay nagbabayad ng hanggang $ 500. Si Mary ay sakop ng dalawahang plano. Sa kasong ito ang kumpanya ng seguro sa kalusugan ay mag-uugnay ng mga benepisyo upang matiyak na ang bawat plano ay nagbabayad ng isang bahagi ng serbisyo. Sa sandaling ang isang plano ay naubos na at pindutin ang taunang limitasyon, maaari pa ring makakuha si Mary ng coverage sa ilalim ng plano ni Johnathan.
Halimbawa 2: Koordinasyon ng Mga Benepisyo at Co-Insurance
Ang pangunahing tagapagdulot ng seguro sa kalusugan ni Mary ay mayroong isang 80/20 na katumbas na co-insurance sa mga benepisyo sa dental. Dahil siya ay may dual insurance sa ilalim ng plano ni Johnathan, ang kanyang pangunahing carrier ay magbabayad ng 80% ng halaga ng kanyang seguro at makakakuha siya ng natitirang 20% mula sa kanyang pangalawang health insurance provider (plano ni Johnathan). Dahil siya ay sakop sa ilalim ng dual pan, dahil sa koordinasyon ng mga benepisyo sa pagitan ng dalawang mga plano, siya ay nagtatapos hanggang walang nagbabayad ng bulsa.
Halimbawa 3: Koordinasyon ng Mga Benepisyo sa Hindi Pagsasama ng Mga Benepisyo
Ang pangunahing tagapagseguro ng segurong pangkalusugan ni Mary ay may 80/20 co-insurance, at ang kanyang pangalawang seguro sa pamamagitan ng Johnathan.s trabaho ay may isang 80/20 co-insurance clause pati na rin. Matapos mabayaran ng plano ni Mary ang 80%, ang pangalawang carrier ay walang sipi upang magbayad ng alinman sa balanse dahil magbayad lamang sila ng 80%.
Kung ang pangunahing carrier ni Mary ay mayroong 50/50 co-insurance at ang plano ni Johnathan ay may 80/20 co-insurance, pagkatapos ay ang koordinasyon ng mga benepisyo ay magreresulta sa 50% na bayad mula sa plano ni Mary, kung gayon ang natitirang pagkakaiba ng 30% na pagbabayad mula sa Johnathan's health insurance (o ang pangalawang seguro provider para sa mga benepisyo sa kalusugan). Ang kabuuang Maria ay laging magwawakas bilang 80% sa di-pagkopya na sugnay, at walang pagkopya ng mga benepisyo.
Kahulugan ng Co-payments
Ang co-payment ay isang nakapirming halaga na kailangan mong bayaran sa panahon ng pagtanggap ng ilang mga medikal na serbisyo. Ang iyong patakaran sa seguro sa kalusugan ay magtatakda kung anong uri ng mga serbisyong medikal ang nangangailangan ng mga co-payment. Ang mga co-payment ay hindi karaniwang nalalapat sa lahat ng mga serbisyo na saklaw ng isang planong pangangalagang pangkalusugan kung kaya't dapat mong pamilyar sa impormasyon tungkol sa iyong patakaran, upang malaman kung anong uri ng gastos ang iyong babayaran nang buo o bahagyang. Ang mga co-payment ay karaniwang nauugnay sa mga pagbisita sa doktor at kapag bumili ng mga gamot na reseta. Iniisip ng ilang mga tao na ang co-payment ay kapareho ng isang deductible ngunit ang paraan ng pagkakaiba-iba ng co-pay at deductible.
Kahulugan ng Deductible sa Insurance sa Kalusugan
Ang deductible ay tumutukoy sa halaga ng pera na binabayaran ng nakaseguro bago magsimula ang mga benepisyo sa segurong pangkalusugan upang masakop ang mga gastos.
Halimbawa ng Deductible sa Seguro sa Kalusugan
May $ 50 na deductible si John sa bahagi ng benepisyo ng dental ng kanyang patakaran. Ang kanyang bill ay $ 475, kapag siya ay nagsumite ng claim sa kumpanya ng seguro, sila ay nagbayad lamang sa kanya ng $ 425 dahil siya ay responsable para sa unang $ 50 ng gastos. Pagkalipas ng isang buwan mayroon siyang ibang appointment sa dentista. Nagkakahalaga ito sa kanya ng isa pang $ 475. Gayunpaman, dahil nabayaran na niya ang taunang deductible, binabayaran nila siya para sa buong $ 475. Ang halimbawang ito ay hindi isinasaalang-alang ang co-insurance dahil ito ay sinadya upang ipakita lamang ang deductible bahagi. Sa sandaling mabayaran ang nababawas, hindi na ito maipapataw muli hanggang sa bagong kataga ng patakaran.
Ang mga Deductibles ay hindi nalalapat sa lahat ng coverages sa isang patakaran sa seguro sa kalusugan sa parehong paraan at maaaring mag-iba sa pagitan ng mga coverage sa parehong patakaran. Halimbawa, ang isang tao ay maaaring magkaroon ng zero deductible sa paningin, ngunit isang $ 50 na mababawas sa dental, at walang deductible sa gamot. Ang deductible ay karaniwang nakasaad bilang isang taunang halaga kaya kapag ang patakaran ay nagbabago, ang deductible ay magkakabisa muli. Ang ilang mga serbisyo, tulad ng mga pagbisita sa doktor, ay maaaring magamit nang hindi nakikita ang deductible muna. Kadalasan mayroong mga hiwalay na indibidwal na mga halaga na maaaring ibawas at kabuuang halaga ng deductible ng pamilya.
Kahulugan ng Dual Coverage
Ang dalawahang saklaw ay kapag ikaw ay sakop ng dalawang mga plano sa segurong pangkalusugan, o mga pinalawak na plano sa segurong pangkalusugan tulad ng ngipin, halimbawa. Ang isang tao ay maaaring sakop sa ilalim ng dalawang mga plano sa segurong pangkalusugan ngunit karaniwan lamang ang magiging pangunahing enrollee para sa isa sa mga ito. Ang pangunahing enrollee ay ang pangunahing pinangalanang nakaseguro sa patakaran. Ang pangunahing carrier ay ang kumpanya ng segurong pangkalusugan na nagsisiguro sa iyo bilang pangunahing enrollee. Ang pagkakaiba sa kung sino ang pangunahing tagapagkaloob ay nagiging mahalaga para sa koordinasyon ng mga benepisyo dahil sa ilalim ng koordinasyon ng mga benepisyo ang pangunahing carrier ay magdadala ng pangunahing obligasyon ng mga gastos. Kung ang isang tao ay ang pangunahing enrollee sa higit sa isang plano ng benepisyo, ang mga alituntunin sa ilalim ng koordnation ng mga benepisyo ay maaaring magamit upang malaman ang pagkakasunud-sunod kung saan ang bawat insurer ay magbabayad. Tingnan din ang: Koordinasyon ng Mga Benepisyo para sa isang halimbawa.
Advantage of Dual Coverage
Tulad ng ipinakita sa halimbawa 3 sa itaas, kung ang isang tao ay sakop sa ilalim ng dalawang plano sa segurong pangkalusugan, tumayo sila upang makakuha dahil sa kung saan ang pangunahing carrier ay hihinto sa pagbabayad, halimbawa sa isang co-insurance clause, pagkatapos ay ang pangalawang carrier ay maaaring mag-hakbang at bayaran ang pagkakaiba. Ito ay maaaring umalis sa enrollee na walang bayad, na isang malaking kalamangan.
Kahulugan ng Mga Pagbubukod
Ang mga pagbubukod ay ang mga bagay na hindi saklaw ng patakaran ng seguro.
Kahulugan ng Grace Period
Ang Panahon ng Seguro sa Segurong Pangkalusugan ay ang halaga ng oras ng isang kompanya ng seguro na magbibigay ng isang may-hawak ng patakaran upang bayaran ang kanilang premium ng seguro sa kalusugan pagkatapos ng takdang petsa bago kanselahin o kuru-kuro ang pagkakasakop ng seguro o walang bisa. Ang bawat patakaran sa seguro sa kalusugan ay naiiba, siguraduhin at suriin ang mga tuntunin sa iyong kontrata. Mag-ingat, ang kompanya ng seguro ay maaaring pumili na magbawas ng mga pagbabayad ng claim para sa mga claim sa loob ng panahon ng biyaya hanggang mabayaran ang premium.
Panahon ng ObamaCare Grace
Ayon sa AMA, sa ilalim ng Obamacare o Affordable Healthcare Act (ACA) ang mga taong tumatanggap ng advance premium na mga kredito sa kalusugan at hindi nagbabayad ng kanilang mga premium sa segurong pangkalusugan sa buong ay pumasok sa isang 90 araw na palugit ng biyaya, kung nakapagbayad sila ng hindi bababa sa isang buwan ng ang kanilang patakaran. Kung hindi nila binabayaran ang kanilang mga premium nang buo sa panahon ng 90 araw na biyaya, maaaring ang kanilang coverage ay maaaring kanselahin pabalik sa huling araw ng unang buwan ng panahon ng pagpapala. Kung mayroon silang isang claim sa ikalawa o ikatlong buwan, bago ang panahon ng biyaya ay tapos na bago sila magbayad, ang kanilang segurong pangkalusugan ay maaaring magbawas ng pagbabayad ng claim hanggang sa ang pagbabayad ay ganap, pagkatapos ay bayaran lamang ang claim kapag ang buong bayad ay natanggap sa loob ng panahon ng biyaya. Gayunpaman, ang pagbabayad ay dapat gawin bago matapos ang panahon ng pagpapala o ang claim ay maaaring tanggihan.
Kahulugan ng Pinakamababang Buhay
Ito ang pinakamataas na halaga ng pera na babayaran ng patakaran sa segurong pangkalusugan para sa buong buhay. Magbayad ng pansin sa mga maximum na indibidwal na buhay at maximum lifetime ng pamilya habang maaaring magkaiba ang mga ito.
Kahulugan ng Out-of-Pocket
Mula sa bulsa ay tumutukoy sa personal na gastos ng nakaseguro. Ang isang out ng bulsa gastos ay maaaring sumangguni sa kung magkano ang kapwa pagbabayad, coinsurance, o deductible ay. Gayundin, kapag ginamit ang pang-matagalang tagal ng maximum na out-of-pocket , na tumutukoy sa kung magkano ang kailangang bayaran para sa buong taon sa kanilang bulsa, hindi kasama ang mga premium.
Kahulugan ng Pre-existing Conditions
Ang isang pre-umiiral na kalagayan ay isang medikal na kondisyon na ang nakaseguro ay bago magsimula ang patakaran sa seguro. Ang ilang mga plano ay sumasaklaw sa mga umiiral nang kondisyon habang ang iba ay maaaring ganap na ibukod ang mga ito. Ang mga naunang kondisyon ay maaaring paminsan-minsan ay sasailalim sa isang panahon ng paghihintay bago masakop ang mga ito, sa ibang mga pagkakataon sila ay ganap na ibinukod.
Kahulugan ng Panahon ng Paghihintay
Ito ang oras na kailangang maghintay hanggang ang mga tiyak na coverage ng health insurance ay magagamit.